25日（水）に開催された中医協総会で、今年度に行うDPC調査について方針が決められたようです。

前回（8月3日）のDPC評価分科会でも、同じテーマについて議論が行われ、「医療従事者あたりの労働量を測れないか？」「再入院率・再転棟率とその理由」「診療プロセスの変化をみるために、外来における化学療法、放射線療法、短期滞在手術の実施状況」といった項目が挙がっていましたが、今回、改めて方向性が提示されました。

医療従事者の労働量に関しては、「医師あたりの患者数等の動向調査（医師数、実施件数、入院患者数等）」として、今年度、実施する特別調査の1項目に盛り込まれています。ただし、具体的な調査方法はまだ固まっておらず、今後、DPC評価分科会で議論を行い、中医協総会で決定する予定です。

このほか、特別調査の項目として挙がっているのは、下記の通り。

（１）DPC制度導入影響の評価

①診療内容の変化
【再入院率・再転棟率及びその理由（目的）】
・包括評価導入により、診療の質が低下していないか？
・再入院の増加理由を把握


②診療プロセス・診療体制の変化
【外来における化学療法、放射線療法、短期滞在手術の実施状況】
・再入院による化学療法・放射線療法が、外来での実施を抑制していないか？
・化学療法・放射線療法・短期滞在手術の入院での実施と外来での実施について、地域や施設特性による違いはないか？

【医師あたりの患者数等の動向調査（医師数、実施件数、入院患者数等）】
・平均在院日数の短縮等に伴い、勤務医一人当たりの業務量が増大していないか？


（２）機能評価係数Ⅱを含めたDPC包括評価のあり方に関する調査
・機能評価係数Ⅱ（6項目）に関する調査
・今後さらに導入を検討すべき事項に関する調査
・診断群分類の妥当性
・包括範囲の妥当性
　※今後、中医協（基本問題小委員会、DPC評価分科会）で検討


この日の資料は、下記のURLからダウンロードすることが可能です。
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000jw4f-att/2r9852000000jw8p.pdf

●厚生労働省　中央社会保険医療協議会　総会　8月25日　配布資料
http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000000jw4f.html

メイヨークリニックシンポジウム　vol.6


３月９日から３日間にわたって行われたメイヨー・クリニックの医療政策に対する全国シンポジウムの最大の目的は、次期大統領、議会、そして民間セクターがアメリカの医療改革に向けてどのような具体的アクションを起こすべきかを考えることでした。

２日目の夜は全員で夕食をともにしながら、なんと次期アメリカ大統領候補３人が登場…！
ということはさすがにありませんが、次期大統領候補の代理人がホワイトハウスから参加するというエキサイティングなパネル・ディスカッションとなりました。十分、すごいですね。




それぞれの代理人は、次の方々です。
　•Katherine Hayes, J.D., from Sen. Hillary Clinton’s campaign （ヒラリー・クリントン氏の代理人）
　•Douglas Holtz-Eakin, Ph.D., from Sen. John McCain’s campaign （ジョン・マケイン氏の代理人）
　•Kavita Patel, M.D., from Sen. Barack Obama’s campaign （バラック・オバマ氏の代理人）

さらにｍこれら３名の次期大統領代理人と共に、パネル・ディスカッションに参加されたのは下記３名です。
　•Steven Pearlstein of the Washington Post
　•Elizabeth McGlynn, Ph.D., RAND Health
　•Karen Davis, Ph.D., The Commonwealth Fund

ヒラリー・クリントン氏の代理人であるMs. Hayes は、次のように国民皆保険の必要性を訴えました。
「ヒラリーの理念はメイヨー・クリニックの理念と同じであり、ゴールは医療の質を上げ、すべての国民に支払い可能な保険を普及させることです。国民全員の強制的保険加入がなければ、現在抱えている問題を解決することはできません。病気になった時だけ保険を購入するということはできないのです。ヒラリーは、まず国民皆保険を提供することを必須と考えており、次期大統領選挙では最初の 100-120日で早急に改革法案を成立させる動きが必要であると考えています」

ジョン・マケイン氏の代理人Dr. Holz-Eakinは「今回の大統領選挙が今までと異なるのは、投票者にとって医療が最も重要な課題となっていることです。すべての大統領候補者が政策要綱の一部に必ず医療改革を入れている。しかし、医療の質を評価することのみに支払い制度が改革されるべきである。また革新的な医療保険市場を活発にさせ、生活習慣が影響する疾病においては個人的責任も考えるべきだ」と主張。また、国民皆保険を試験的に行っているマサチューセッツ州を取り上げ、「コストを主眼とおかない医療改革は目的を見失う。問題はとにかくアメリカの医療費が高すぎることで、マケイン氏は改善には保険市場でもっと強力な競争と継続的努力が必要であると考えている」と述べました。

Dr. Patel （バラック・オバマ氏の代理人）は「オバマ計画の第一の理念は、患者がドクターズオフィスを訪問した時に日々何が起こっているかという事ではなく、アメリカ医療が“どうあるべきか”考えることであり、オバマ計画は“結果の透明化”を強く要求する。オバマ氏は、もし議会が正当だと判断するなら、強制的な個人の保険加入に反対しているわけではないのです。オバマ氏は、議論に基づいた理念をもち、そして解決策を皆と共に導いていきたいと考えているのです」と述べました。

非常に熱い、旬な議論だったわけですが、得意の時差ぼけで前日深夜２時に目が覚めてしまった渡辺は、この議論の最後、ほとんど意識不明の状態に陥ってしまったとの噂です。

メイヨークリニックシンポジウム　vol.5


　シンポジウム２日目の夕方は、400人を超える参加者が３つのグループ (患者、医療提供者、健保組合や保険会社) に分かれ、それぞれの立場から医療制度改革案を出しあい、合意をとりつけるといったグループディスカッションを行いました。まるでアメリカの大学院のようです。アメリカらしく民主主義を尊重して、Voting system（投票システム）をとるのです！　渡辺は健保組合・保険会社グループでした。具体的な議論の流れは、次のとおりです。

１）３つの代表グループが別々の部屋に別れ、６～７人のグループを作る。
２）３つの代表グループごとに、担当するファシリテータがさまざまな問いかけをして自由に意見を引き出す。代表グループは100人程度なのでマイクが必要かと思いきや、各自に与えられている「ディズモ（下記写真テーブル上に３つ映っている、テレビのリモコンのようなディバイス）」と呼ばれる器機のボタンを押すと、マイクに変身するのです！
３）６～７人グループごとに、患者、医療提供者、健保組合等というそれぞれの立場として政策的に何をすべきか、自由にブレストして意見を出し合い、テーブルの上のPCに意見を入力する。
４）テーブルごとにPCに入力された意見がメイヨーのスタッフによって瞬時に集約され、スクリーンに映し出される。各グループは、代表グループ内で全体に発表する（ここでは特に批評はしない）。
５）それぞれ出し合った意見に対して、政策的に有効かどうかという視点で、個々人が１０点満点のVoting（投票）を行う。ここでまたディズモが登場し、今度は投票器械に変身するのです！ ディズモに入力された全員の点数結果が、メイヨーのスタッフによって瞬時に集約され、平均点がスクリーンに映し出される。
６）Votingの結果、点数が高い政策が、各代表グループの有効策として選択される。
７）３つのグループがメイン会場に集結し、６）で選択した政策についてそれぞれ発表しあう。



まさに、本シンポジウムのタイトルでもある“YOUR VOICE New Vision, Ensuring the future of quality patient care”ですね。




参加者により選択された優先度の高い医療政策改革案は次のようなものでした。英語のままですが、興味のある方は読んでください。

「Users of Care（患者と患者代表者）」グループ
17のアクションステップから選択された優先順位の高い５項目。

1.Define a minimum standard benefit package that realigns the health system toward improving health rather than treating disease. The idea was that the system shouldn't just focus on people when they become sick, or "patients.
2.Establish a secure electronic medical system – make the electronic medical record portable, interoperable and broadly available to entire care team (includes X-rays, etc.)
3.Provide complete and accurate information so patients can make informed decisions about their care, includes visibility for adverse events/outcomes.
4.Center care around the individual and families, and coordinate all aspects of patient care. Patients must be active participants in this process.
5.Create a simpler system (i.e. coordinated care team), with a defined leader (primary care or specialist) who is accessible to me, and coordinates/advocates their care of acute and chronic conditions – advocate to improve quality/efficiency based on evidence.

「Providers of Care（医療提供者）」グループ
下記は18のアクションステップのうち、優先順位が高い６項目。なかでも、予防医療や質の高い医療に報酬をつける支払いシステムに対する優先順位が最も高かった。

1.Make the case for payment reform/properly aligned incentives:
　o prevention/wellness-based
　o outcomes-based
　o new form of capitation
　o receptiveness for new payment modalities (e.g. care coordination)
　o reimburse for "virtual internet appts."
2.Universal use of interoperable clinical information technology (common language, systems that talk to each other).
3.Develop programs for high-impact and/or high-cost services (e.g. end-of-life care, preventive, chronic diseases, vulnerable populations).
4.Adopt national quality/ performance standards and report them publicly.
5.Restructure care provision and payment to support coordination of care (e.g. promotion of "care coordination").
6.Agree to a small set of national health care goals: reduce injuries, reduce costs, reduce inpatient hospitalizations over three years

「Purchasers of Care（企業の健保組合、保険会社、メディケア・メディケイドなど）」グループ
このグループはなんと40もの政策アイデアを出し合い、そのうち優先度の高いアクションステップが下記６つ。

1.Reward providers who generate good outcomes.
2.Need to have all physicians computerize medical records.
3.Establish coordinated care team as a model for primary care of acute and chronic conditions. Reward primary care physicians to coordinate care.
4.Stop paying for "never events" – care that causes avoidable harm.
5.Create a patient-controlled health record for everyone that includes not only their records, but also personalized pertinent information tailored to their condition/situation.
6.Integrate people like dieticians and nurse practitioners into new care models that reinforce the general practice.

メイヨークリニックシンポジウム　vol.4


さらにパネルディスカッションは続きます。元NBCアナウンサーのTom Brokaw司会のもと、「Insurance For All」「Coordinated Care」「Value」「Payment Reform」の４つのテーマに沿って白熱した議論が展開しました。テーマによってメンバーが入れ替わり、医療機関関係者や大学関係者、アメリカ医師会、アメリカ病院協会、企業の健保組合、民間保険会社、そして患者さんと、さまざまな立場の方々がパネリストとして参加します。
なかでも、患者代表のMelissaさんという方が淡々と語った自己体験についての話が印象的でした。Melissaさんはもと医学部の学生だったそうです。「医学生時代、病気になり退学。今ではMedicaid（低所得者層に対する公的医療保障制度）で医療を受けている。仕事につきたくても病気のためフルタイムでの就職は困難。もし就職できたとしても、所得が一定以上になってしまうと今度はMedicaidの扶助が受けられなくなるので、もっと困る」。笑顔の裏に悲痛な訴えを聞いた思いでした。Medicaidの扶助を受けるためには、相当な貧困レベルでないと受けることができないというアメリカでは切実な問題があります。実はメイヨーのシンポジウムは、「患者の声」をシンポジウム参加者に届けようと、 “患者メッセージ”と“写真”を入れた封筒を、参加者全員に直接配布するのです。渡辺がもらった手紙はたまたまMelissaさんのメッセージと写真でした（下記・クリックすると大きくなります）。



「患者の声」はこの封筒だけでなく、患者ビデオやポスターなど、シンポジウムの期間中、あらゆる場面で登場し、参加者へ強いメッセージとして伝えられました。メディアを駆使したやり方はさすがです。


以下、パネルディスカッションの要点を記します。

１．Insurance For All「アメリカ人は『選択』に大きな価値観をもっているので、“a single payer system（単独の支払い制度）”はアメリカでは受け入れられないだろう」「国民皆保険を支持しているが、これは“socialized medicine（公営医療制度）”を意味するのではない」などの発言が、アメリカらしいと感じました。またパネリストは、「無駄を省けば、現行制度でも皆保険を達成するための資金は十分にあるはず」と強調。
目標:
支払能力に関わらず、すべてのアメリカ人に医療保険と基本的な医療サービスを提供
行動指針:
成人に対し、自分自身と家族に医療保険を購入することを義務付ける。

•シンプルな民間の医療保険の仕組みを構築
•抵所得層への助成金支援
•必要不可欠な医療サービスとは何かを定義するための委員を任命する。必要性に応じて、必要不可欠な医療サービス以上のものも購入できるようにする。

２．Coordinated Care「統合された大きな医療システムではケアのコーディネートが上手くいっているが、多くの医療機関はそうでない」「特に医師はケアのコーディネートに参加するため、看護師や薬剤師をはじめ、他の医療職種と連携するチーム医療のトレーニングが必要」といった意見が挙がりました。パネリストは特に、「ケアの統合にＩＴの重要性を強く感じているものの、ＩＴ単独では解決できない」ことも強調していました。
目標:
患者サービスの価値を上げるには、医療提供場所、医療提供者、病院の機能、タイミングなどのコーディネートが重要。患者自身がその過程に積極的に参加する必要がある。
行動指針:

•ケアは患者ニーズが中心
•コーディネートされたシステムにより、効果的で適切なケアを提供
•医療職種間でチーム医療をすすめることに対するインセンティブを検討
•ＩＴシステム、プロセス向上やアウトカム測定のノウハウを生み出すための医療提供学問に対する支援を増強
•患者が自分達のケアの意思決定ができるように、正確な情報を提供

３．Value「医療にかかわるすべての人が、患者視点で見た場合の医療における価値とは何なのかを共有することが重要」と強調。パネラーは、「コストを抑えながら、患者アウトカム、安全、満足度を向上させる」ことに合意。「エビデンスに基づいていない医療を許容できないことに気付くべき」「我々は、医療制度改革を国民皆保険ばかりに目を向け、医療提供体制を向上させることを忘れていることがある」と警告。
目標: 医療の質、患者満足度を向上。医療過誤、コスト、無駄を削減。
行動指針:

•コストを比較しながら、患者のニーズや嗜好に応じた価値、測定可能なアウトカム、安全性、サービスを定義
•価格と質を透明化することによって、競争原理を働かす
•患者と医療機関に対して科学、臨床、医学を統合したシステムを構築
•高い質の医療保険や病院を選択する消費者に報酬を与える
•すべての医療関係者が無駄と非効率をなくすよう、責任をもつ

４．Payment Reform「現在の支払い制度は、価値を評価しているのではなく、医療の提供量を増やし、そしてケアの分裂を起こさせ多くの問題を抱えている」「現在の支払い制度がアウトカムを評価する制度に変われば、コストは削減できるだろう」
目標:
健康を向上させ無駄を最小限にする支払い制度を目指す
行動指針:

•コスト意識の高い患者が必要なケアと判断する医療を提供するよう、支払い制度を構築
•医師や病院が、ケアの質向上、患者意思決定の支援を行うインセンティブを支払い制度に組み込む
•医療提供者には「価値」を基に支払う

メイヨークリニックシンポジウム　vol.3


前回に引き続き、シンポジウム２日目の様子です。
プレジデント兼CEOであるDr. Corteseの熱弁に続くセッションは、”Building a mandate for change: the TIME IS NOW”をテーマにしたパネルディスカッションでした。モデレーターは、元NBC NewsアナウンサーのMr. Tom Brokaw。元アナウンサーだけあって、パネリスト達の意見を効果的に聞きだし、ファシリテートする手腕は圧巻です。またパネリストも、Consumers Unionのプレジデント兼CEO・James Guest、バージニアメイソンメディカルセンターのプレジデント兼CEO・Gary Kaplan、Institute for the FutureのIan Morrison博士、ハーバードのMichael Porter博士という、やはりビッグなメンツです。
さて、ディスカッションは「アメリカで医療改革は緊急事態だ。医療改革をするに当たって問題は山積しているが、それは乗り越えられない障害ではない。我々は、貧困層に対しても裕福層に対しても必要な医療を提供する社会的責任がある。」というMr. Tom Brokawによる緊急メッセージから始まりました。



上図（棒グラフ）を見てください。これは、2007年12月に1018人を対象に行った、アメリカの医療に対するアンケート結果です。(a）非常に健康 、(b）健康、(c）不健康の３つのグループ別に満足度を尋ねています。これを見ると、全体の過半数が少なからず不満を持っていて、特に（ｂ）（ｃ）のグループに多いことがわかります。



図（円グラフ）は、2005年度における、65歳未満の無保険者のうち「就業者の無保険者」にフォーカスした場合の雇用状況を表した内訳です。驚いたことに、無保険者とはいっても、過半数が「年間常勤」。仕事をしていても、健康保険に加入していないというわけです。日本では考えられません。
このほか、議論のポイントとなった点は以下のとおりです。

パネルディスカッションのポイント
•Ensure everyone receives medically necessary and appropriate care.
　（必要で適切な医療を誰もが受けられる仕組み）
•Make sure every hospital and ambulatory care center is safe.
　（入院および外来治療が安全であることを確認）
•Redesign payment systems to reward outcomes and support primary care and prevention.
　（プライマリー・ケアや予防医療の結果を評価する支払い制度を再構築）
•Employers, government and individuals must share responsibility for financing the system. People need to be able to move seamlessly from one system to another without loss of benefits or coverage.
　（就業者、連邦政府、そして個人が医療にかかる費用に責任をもつ。現行の制度から新しい制度に移行する際には、現行で受ける医療保険の恩恵を失ってはいけない）
•All Americans must be guaranteed their choice of doctors and hospitals.
　（全てのアメリカ国民が医師および病院の選択肢を保障されるべき）
•Long-term care must be fully integrated into the system.
　（慢性期になる長期医療は医療システムに統合されるべき）

いかがでしょうか。「医療の質」「コスト」「アクセス」という３つのポイントが問題になっている点は、アメリカでもやはり同様ですね。ただ、「就業者、連邦政府、そして個人が医療にかかる費用に責任をもつ」という表現は、重要である一方で、日本ではまだ聞かれないことかもしれません。


モデレーター:　Tom Brokaw （元NBC Newsアナウンサー）


パネリスト



左から…
・James Guest, President and CEO, Consumers Union
・Gary Kaplan, M.D., President and CEO Virginia Mason Medical Center
・Ian Morrison, Ph.D., Institute for the Future
・Michael Porter, Ph.D., Harvard