今週火曜日、DPC評価分科会の会合が開かれました。
議題は、①7月30日に告示された地域医療指数について、②平成21年度調査の追加集計（案）、③平成22年度特別調査（案）の3点でした。

まず、地域医療指数に関しては、「脳卒中連携」「がん連携」「地域がん登録」「救急医療」「災害時における医療」「へき地の医療」「周産期医療」という7項目について、各DPC病院のポイント取得状況を紹介。このうち、「地域がん登録」に関しては、施設ごとに登録件数も公表されました。

結果について、東邦大学医療センター大森病院心臓血管外科部長の小山信彌委員は、「地域がん登録は、（一部の都県は地域がん登録を行っていないため）、取りたくても実施できない施設があることが、以前から指摘されているが…」と、厚生労働省事務局に見解を求めました。
現在、地域がん登録を実施しているのは38道府県1市。これ以外の地域に位置する病院は、それぞれの病院が実施しようと思っても、地域がん登録のポイントを取得することはできません。
これに対し、事務局側は「今回は初回としてこうした形で導入したが、今後、ポイントの数え方、評価の項目ともに話し合いを行っていただきたい」とコメントしました。
また、地域医療指数は、6項目について「行っているか」「いないか」の2拓でのポイント制。地域がん登録における各施設の件数を見ると、5000件近くの病院もあれば、2件という病院もあり、件数はさまざまです。
こうした状況について、厚労省の担当者の方は、会合後のメディア向けの説明のなかで、「実施しているか、まったくしていないか、なので」と苦笑いを見せていました。


2つ目の議題は、「平成21年度調査の追加集計（案）」。「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」は、これまでDPCへの参加年度別に集計が行われてきました。これに足しいて、以前の会合時に委員から、「参加年度別の集計のみではなく、病院類型別などで集計をみたい」という指摘があり、再集計の方法案が示されました。具体的な指標案は、下記の通りです。

◎病院の施設類型等により、階層化した再集計（案）
・病床規模：100床未満、100～199床、200～299床、300～399床、400～499床、500床以上
・病床構成：DPC算定病床比率（60％未満、60～80％未満、80～100％未満、100％）
・診療機能等：総合病院、専門病院、がん専門病院、特定機能病院、地域医療支援病院、大学病院、がん拠点病院、社会医療法人
・年齢階級：1歳未満、1歳～6歳未満、6歳～15歳未満、15歳～50歳未満、50歳～65歳未満、65歳～75歳未満、75歳以上


◎新たな視点等に基づくクロス再集計等（案）

(1)診療内容の変化
　再入院率×再転棟率　
　退院時転帰×再入院率
　退院先×再入院率

(2)診療プロセスの変化
　　病床稼動率
　　後発医薬品採用率
　　化学療法、放射線療法、手術の実施
　　医療従事者あたりの労働量（入院件数、手術件数、手術数等）の調査

これらのうち、議論が集中したのは、「診療プロセスの変化」を測る指標の1つとして挙げられた「医療従事者あたりの労働量」。DPC導入後、医療従事者の業務負担が増えているのではないかということを検証するための指標ですが、「単純に医療従事者数で割ったときに、実態を出せるのか」、「医療従事者をどう捉えるかでも幅がある」といった指摘がありました。ただ、「業務負担を考えるときに質と量の2つの観点があり、質を測るのは難しいが、量も判定基準にはなるだろう」と、まずは「医師を主眼に添えて、実施する方向」（厚労省担当者談）。


3つ目の議題の「平成22年度特別調査（案）」に関しては、外来における化学療法、放射線療法、短期滞在手術の実施状況や、今年度改定から導入された機能評価Ⅱに関する調査などを新たに実施する予定です。

先週30日（金）、社会保障審議会・介護保険部会を傍聴してきました。
介護関連の検討会・審議会には、普段は足を運んでいないのですが、介護業界では今、どういうことが話し合われているのだろう、と覗いてきました。

介護保険部会では、10月に制度見直しの基本的な考え方を取りまとめ、11月に最終的な制度見直し案を提示する予定で、それに向けてテーマごとに論点をまとめ、議論を開始しているとことです。

この日のテーマは、「給付のあり方（施設、住まい）について」。
具体的には下記項目について、厚生労働省から論点が提示されるとともに、フリーディスカッションのような形式で委員から意見を求めました。

(1)　今後の介護保険施設の機能や在り方
：介護保険施設の整備方針、ユニット型個室と多床室、施設類型のあり方
(2)　有料老人ホーム及び生活支援付き高齢者住宅のあり方
(3)　低所得者への配慮（補足給付）のあり方
(4)　療養病床再編成及び施設の設置主体について

このなかでも医療との関連について最も言及されたのは、やはり4つめの「療養病床再編成及び施設の設置主体について」。

介護療養病床に関する論点は次の2つです。
○転換後の患者の望ましい居場所が確保できるのか
○仮に療養病床転換を凍結した場合、本来介護保健施設で対応すべき患者が療養病床で対応され、社会的入院につながるのでは

また、施設の設置主体に関する論点は、以下の通りになっています。
○規制・制度改革に係る対処方針（平成22年6月18日閣議決定）※で、特別養護老人ホームへの社会医療法人参入を可能とする方向で検討し、結論を得るとされている。また、「社会福祉法人と同程度の公益性及び事業の安定性・継続制度持つ法人の参入を可能とすることの是非について検討する」こととされている。
公益性、安定性、継続性の観点から、どのような法人を検討対象とすべきか。
○介護療養病床型施設からの転換が進まないなか、
・転換先として、転換型介護老人保健施設同様に、医師、看護師配置を行う特養類型をつくるべきか？
・介護療養病床からの受け入れ先を拡大するため、転換を決めた医療法人に特養の設置を認めるべきか？


委員からは、「『本来介護保健施設で対応すべき患者』とはどういう患者なのか。介護保険の中でも医療が行われているのが現状。医療と介護、そしてリハビリについても、時間をかけて整理しなければいけない」という意見が挙がりました。

また、療養病床再編に向けて、入院患者と施設入所者の状態像を把握するために今年6月、介護保険3施設（療養病床、特養、老健）、医療療養、障害者施設・特殊疾患病棟、在宅療養支援病院・診療所を対象に利用者に関する調査が行われました。
このことについて、委員からは、「急性期は、なぜ、DPC病院も含めて把握しないのか？　急性期からの受け皿、在宅患者が急性憎悪した場合の受け皿の両方の流れを把握しなければわからない」「医療のあり方と介護の受け皿の関係は大きい。時間をかけて、原点に立ち返って議論すべきときにきているのでは？」といった指摘がありました。


※●行動刷新会議　規制・制度改革
　http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/publication/p_index.html

●規制・制度改革に係る対処方針（本文）（平成22年６月18日 閣議決定）
　http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/publication/220618/item100618_03.pdf

金曜日、DPC評価分科会（分科会長：横浜市立みなと赤十字病院名誉院長・西岡清氏）の会合が開かれました。

議題は、①平成21年度DPC調査最終報告、②DPC制度に係る今後の検討課題、③平成22年度DPC制度に関する調査等の対応――の3点。

一つ目の「平成21年度DPC調査最終報告」に関しては、前回の会合で配布された、最終報告（案）（厚労省HP参照：http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/06/dl/s0360-7a.pdf）と基本的には同じで、最後にまとめが加えられました。

2つ目の今後の検討課題では、「調整係数廃止後の評価方法等について引き続き検討を行うこと」「今回導入が見送られた項目の継続的検討」「クリニカルリサーチにおけるDPCの弊害の調査」など、これまでに中医協総会などで指摘された検討項目を受けて、次のようにまとめられました。

○今後の検討課題の整理案
　・平成22年度特別調査の内容の整理
　
・調整係数から新たな機能評価係数への置き換えについて
　　→平成22年改定導入項目の評価
　　→新たな機能評価係数も含めた医療機関別係数の全体像
　　→円滑な置き換えのためのスケジュールのあり方
　　→次回改定で導入する項目の検討
　
　・包括評価のあり方について
　　→抗がん剤をはじめとした高額薬剤の取り扱い
　　→包括評価の特性を踏まえた包括範囲の整理
　　→DPCの精緻化との関係整理

このうち、新たな機能評価係数に関しては、今年度の診療報酬改定で導入見送りになった項目も含めて引き続き検討が行われることになっています。厚生労働省事務局は、「平成23年夏あたりには項目の目処が立つように進めたい」と、今後のスケジュール感について語りました。

また、3つ目の議題である「平成22年度DPC制度に関する調査等の対応」に関しては、平成21年度調査について次のような観点から再集計を行うことになりました。

①病院類型を見直した上での各種再集計
　（→現状、対象病院、準備病院への参加年度別での集計のみなので）
　○病床規模別の分類
　○病床構成に着目した分類

②新たな項目に着目した集計
　○手術数の経年変化の集計
　○病床稼動率の経年変化の集計
　○化学療法と放射線療法を分離した集計
　○入院化学療法の内容の集計
　○逆紹介率の集計
　○退院時の転帰別の再入院率の集計
　○再入院率と再転棟率の相関を見る集計
　○比較的定型化された手術の術前術後在院日数の集計
　○退院先で分類した再入院・再転棟率の集計

これらのうち、①の「病院類型」に関して、産業医科大学医学部公衆衛生学教授・松田委員から「特定機能病院、地域医療支援病院、がん診療連携拠点病院などの種類別にも再集計してほしい」との要望が上がりました。

6日（火）、2009年度の「DPC導入の影響評価に関する調査結果及び評価」の最終報告が厚生労働省のホームページ上に公開されました。

http://www.mhlw.go.jp/shingi/2010/06/s0630-7.html

今回も、例年通り、各病院の在院日数の状況、再入院の状況、施設別MDC別比率、手術・化学療法・放射線療法・救急車搬送・全身麻酔の件数といったエクセルシートも一緒に公開されています。

おそらく、病院の方々の中にも、「今年は遅いな～」と首を長くして待っていらっしゃった方も少なくないのではないでしょうか。

今回の結果を見ると、まず、平均在院日数は、すべての病院類型（参加年度別DPC対象・準備病院）において年々、短くなっていました（表）。


表　在院日数の平均の年次推移


一方で、MDC患者構成には特に大きな変化は見られず、患者構成が変わったために在院日数が短縮したのではなく、DPCコードごとに定められた入院期間Ⅱを目処とし、それぞれの病院の努力・工夫によって在院日数が短縮されたと考えられます。

また、1施設1ヵ月あたりの救急搬送患者数は、全病院類型において、平成20年度比で増加していました。特に平成15年度DPC参加病院（大学病院など82施設）では、平均75.1人から81.5人へと大きく増加していました。
多くの手術をこなし、緊急度・重症度の高い患者に対応することがDPC病院に求められるなか、こうした傾向は、まさに「急性期病院＝DPC病院」という図式が浸透しつつあることを端に示しているのではないでしょうか。

このほか、再入院率もすべての病院類型で増加傾向にありました。内訳としては、「計画的手術・処置のため」「化学療法・放射線療法のため」といった計画的な再入院が多くなっています。なお、再入院率が最も低い病院は0.7％で、最も高い病院は42.6％でした。

6月30日（水）に開催されたDPC評価分科会で、DPC対象・準備病院の現況が報告されました。

今年4月から新たにDPC対象病院となったのは、53病院。さらに7月からは57病院が参加を表明しており、7月1日以降、DPC対象病院は1,391病院になる予定だそうです。
（ただし、8月1日に、7対1入院基本料・10対1入院基本料の施設基準を満たせなくなった健康保険岡谷塩嶺病院がDPC対象病院から退出する予定のため、8月1日以降は1,390病院になる見込み）

また、今年度のDPC準備病院は、279病院。
対象病院と準備病院を合わせたDPC関連病院は、1,669病院になる予定です（8月以降）。現在、一般病院（精神科病院、結核療養を除いた病院）は、7,714病院なので（平成20年医療施設調査より）、全一般病院の2割強を占めています。

病床数で見ると、今年度のDPC対象病院の総病床数は45万8,707床で、全一般病床の総数は約90万床なので、過半数に達するまでになりました。「急性期として残るならDPCに」という流れが、より色濃くなってきているのを感じます。

対象病院、準備病院の規模別の内訳を見ると、100床未満、200床未満といった中小規模の病院の参加が次第にふえているようです（表１、２）。


●表1　DPC対象病院数の変遷



●表2　平成22年度DPC準備病院数