26日（土）、学術総合センター（東京都千代田区）にて第10回DPCマネジメント研究会学術総会が開催されました。
その内容を2回に分けてご報告します。



開会の挨拶を行った多摩大学医療リスクマネジメントセンターの真野俊樹教授は、「今後、病院の方向性を考えると大きく2つあるのではないか」と、①医療を産業として捉えて、海外にも積極的に出て行く病院、②地域に根づいて、地域住民に貢献する病院――という2つのあり方を提示されました。
このうち、前者に関連しては、6月18日に閣議決定された「規制・制度改革に係る対処方針」において、「ライフイノベーション分野」の一つ目の方針として、「保険外併用療養費の拡大」が謳われています。真野先生は、この規制・制度改革に関する分科会のライフイノベーションワーキンググループのメンバーのお一人。
「いわゆる“混合診療”のこと。一定の施設要件を満たした100から200病院は、最新の技術（再生医療を含めた先進的な医療、海外では標準的に使用されながらも日本では未承認・適応外の医薬品を使った医療など）をどんどん取り入れて、混合診療をよしとする流れができつつあります」と、説明されました。




最初の講演は、「包括評価制度（DPC）の最新の動向とデータ活用について～診療情報を管理する立場から～」と題して、独立行政法人国立病院機構九州医療センター・医療情報管理部医療情報管理室長・阿南誠氏から。

阿南氏は、「データの精度が病院によって両極端になっている」ことを指摘し、「.9」「.8」の比率について、全国のDPC病院の状況を紹介されました。
また、講演の後半は、DPCデータを活用して院内で行った改善について説明。
このなかで、「同じ疾患群でも医師によって、（診療内容に）バラツキがあった」ことを紹介。ある症例では、医師によって1日当たり単価が2万円近く異なっており、平均在院日数が短い医師のほうが単価が高かったそうです。調べてみると、休日には平日と同様の入院受け入れが行えないため、外来日と手術日の関係に原因があったことが発覚。休日時間外のパフォーマンスを改善し、大型連休の期間中でも年間2、3日は入院受け入れを平常どおりに実施したところ（その分は代休を活用）、5月の連休・年末年始ともに患者数の激減が緩和され、収益は１日１億円の増加、さらに患者サービスも改善したことを説明されました。



続いて行われたランチョンセミナーでは、明治大学 研究知財戦略機構 社会イノベーション・デザイン研究所副所長の川井真氏が「地域医療とDPC／医療標準化と可視化の先にあるもの」というタイトルで講演されました。

川井氏は、「医療関係者と患者」の情報格差について、「専門情報は素人にはわからないという意味で患者の情報不足がよく指摘されるが、実は患者のことを医療者は意外と知らない。そういう意味では、医療関係者は情報劣位者といえるのでは？」と指摘。そうしたなかで、DPCデータの価値があることを語りました。

そして、DPC病院の役割として指摘されたのが次の三点。
○医療コストに関する情報発信を担う存在
○地域における連携の核としての存在
○医療・介護・福祉の連携において安心を支える存在

講演の最後、川井氏が伝えたメッセージは、「病院経営という部分最適から、地域経営という全体最適へ」ということ。

決して容易ではありませんが、がん診療拠点病院間での「CQI研究会」や、地域の自治体病院間でのコンソーシアムである「ToCoM」、「DoCoM」といった活動を通してGHCとしても考えていることだったので、非常に印象に残りました。

「DPCマンスリーレポート」の6月号の配信を始めました。

今回の特集は、「外来化学療法と放射線療法」です。

2010年度診療報酬改定では、４つの視点の1つ「充実が求められる領域を適切に評価していく視点」において、「がん医療の推進について」が第一項目として掲げられました。さらに、その関連項目として、「外来化学療法の充実・内服による化学療法の評価・放射線治療の充実」が謳われ、外来化学療法加算、放射線治療病室管理加算ともに点数が引き上げられました。

●外来化学療法加算1　500点（15歳未満は700点）→550点（15歳未満は750点）
●外来化学療法加算2　390点（15歳未満は700点）→420点（15歳未満は700点）
●放射線治療病室管理加算　500点→2,500点

今回の特集では、これらの加算をはじめとした、外来化学療法と放射線療法における、診療報酬改定の影響についてシミュレーション分析を行いました。

放射線治療に関しては、点数が変更された項目に限って、外来で行われた症例の増減収金額をシミュレーションしたところ、増収金額の大きい病院では年換算1,800万円もの増収に。
外来化学療法に関しても、病院によってかなりの差はあるものの、大きな影響があるようです。


このほか、詳細は本誌をご覧ください。

6月号のコンテンツは下記の通りです。

■特集……外来化学療法と放射線療法
■ケーススタディ……改定シミュレーション①「脳梗塞」
■ケーススタディ……改定シミュレーション②「040080：肺炎、急性気管支炎、急性細気管支炎」
■工藤高氏の連載「入院料は患者さんの“ パジャマ” の評価へ」


【「DPCマンスリーレポート」のダウンロード方法】
※事前のID登録が必要です

GHCのコミュニティサイト（下記URL）にログインし、トップページからダウンロードしてください。なお、左のリストの「DPCマンスリーレポート」から、過去のレポートをダウンロードすることも可能です。

https://www.ghc-community.com/index.php?action_login_input=true


★「DPCマンスリーレポート」とは？
読者病院から送っていただいたDPCデータを基に分析を行い、その結果を、国内650もの急性期病院のデータ分析経験を持つグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンのコンサルタント陣が解説。匿名化した上で、ベンチマーク結果を掲載しますので、自院のポジションが一目でわかります。

■発行 ：月刊（毎月25日発行）
■創刊 ：2007年1月
■販売価格：半年30,000円（６部・税別）　年間50,000円（12部・税別）
　　　　　　DPC分析システム「EVE」ユーザーは無料です
※EVEのユーザー病院で、「DPCマンスリーレポート」に未登録の方は、report@ghc-j.comまでお問い合わせください。

詳細な説明、サンプル版のダウンロードは下記ページをご覧ください。
http://www.ghc-j.com/report.php

先週後半からお届けしていた、GHC根本によるASCOレポートの最終号です。
今回は、最終日5日目のハイライトと全体の振り返りをお届けいたします。


◎「ソラフェニブ＋cixutumumab」、肝細胞がんにおける効果は？
A phase I trial of escalating doses of the anti-IGF-1R monoclonal antibody (mAb) cixutumumab (IMC-A12) and sorafenib for treatment of advanced hepatocellular carcinoma (HCC).

IGF-1（インスリン様成長因子1型）受容体のモノクローナル抗体であるcixutumumabとソラフェニブを組み合わせたものが肝細胞がんの分子標的薬として効果があるか、という臨床試験です。Phase Iの試験 であり、トライアルが開始されたばかりのものでした。
IGF-1Rは最近の分子標的薬ではとみに着目されているレセプターであり、さまざまながん種で効果が検討されています。
概観として結果を見ると、ソラフェニブ単体より若干の成果があったといえそうです。副作用について演者に質問したところ、「データは出揃っていないが、少なくともソラフェニブの副作用（とくに皮膚症状）を増強することはなさそうだ」とのことでした。
Cixutumumabをはじめとした抗IGF-1R-mAbは肝細胞がんのみならず、肉腫などの難しいがんにも効果が期待されている薬剤だけに、今後も着目しておきたい薬剤の1つといえます。


さて、最後に、ASCOレポートの締めくくりとして、「医療の質」に関する検討を少しご紹介します。
日本でも厚生労働省がようやく重い腰を上げて、国として医療の質を検証する準備に入りました。しかし、世界を眺めると、この取組がどれほど遅れているのか、気づかされます。

2日目に遡りますが、Education Sessionの1つに、「How to Use Data to Improve Practice: Nexus of Quality and Efficiency」というタイトルのものがありました。
各演題も下記の通りで、まさに医療の質を問うものです。
　・Getting More out of QOPI
　・Challenge of reducing disease specific variation care.
　・Quality and Efficiency - Continuous Improvement Tools for the Oncology

このセッションでは、ASCOが中心になって全米で取り組んでいる「QOPI（Quality Oncology Practice Initiative）」を取り上げ、「医療においてクオリティとは？」ということからはじまり、「なぜ定量化しなければならないのか」、「そのためにはどうすべきか」といったことが体系的に語られました。
このなかで語られていたことは、「医療の質」を測るにあたり「診療内容の標準化」はあくまでもスタートラインであり、「アウトカム」「患者の満足度」や、「費用対効果」などを複合的に評価する必要があるということ。
ごく当たり前のことじゃないか、と思うかもしれません。しかし、今の日本でこれを実現しようとすれば、まだまだ気が遠くなるほどのステップが必要なのではないでしょうか。
国を上げてのガイドラインの策定やその遵守度合いの調査など、日本では進んでいない取り組みに、世界ではすでに取り掛かっています。
これまた日本では遅々としてデータベース化が進まない「がん登録」に関しても、アウトカムを調査するために世界的には国が管理しているのが標準的ですし、「QOL」への取り組みについても他の先進諸国に比べれば日本はまだ遅れているように感じます。

とはいっても、足りないことばかりを指摘して、憂いていても仕方ありません！
GHCとしても、一民間企業ながら何かできることはないか。
実証的データ分析の有用さを医療関係者のみならず、社会一般にもっと知ってもらい、最終的に国を動かすようなインパクトにつなげられれば…、そんなことを感じた日々でした。

本日もGHC根本によるASCOレポートです。
4日目に行われた演題からピックアップしてご紹介いたします。


◎複合分子標的薬「トラスツズマブ＋マイタシン」の効果は？
A phase Ib/II trial of trastuzumab-DM1 (T-DM1) with pertuzumab (P) for women with HER2-positive, locally advanced or metastatic breast cancer (BC) who were previously treated with trastuzumab (T).

乳がんに関する演題です。
みなさんもよくご存知のトラスツズマブにマイタシン（チューブリン合成阻害剤）をくっつけ、HER2蛋白（を持つ腫瘍細胞）にマイタシンも同時に作用させよう、というもの。分子標的薬に従来の抗がん剤を付加して、標的細胞に有効に作用させようという複合薬剤です。
これにより、従来全身投与していた抗がん剤の毒性を抑えることもできるため、今後はこうした複合分子標的薬の開発が進むものと予想されます。
この試験ではさらにパーツズマブ（HER二量化阻害剤）も加えています。
Phase Ib/II という、トライアルとしては初期段階であり、結論を出すには早い状況ですが、HER2陽性の限局進行乳がん患者に対して、その進行を阻害するものとして着実な成果を挙げているとのことでした。
以前からトラスツズマブ（ハーセプチン）とパーツズマブ（オムニターグ）の組み合わせは、ハーセプチンをレジストする進行乳がんに対して有効とされていましたが、それよりも明確に無憎悪生存期間（PFS）の延長に寄与しそうです。


◎1㎜のクリアマージンでは、局所再発のリスクは？
Determination of clear margin in breast-conserving surgery: Is 1 mm needed?

腫瘍切除の際にクリアマージンをどの程度とるかは、取り残しによる再発のリスクと、正常組織温存によるQOL向上とのバランスから、以前より議論がなされている問題の1つです。
診断技術の進化も手伝って腫瘍の境界がよりクリアになってきている現在、どの程度までマージンとして設定するか、局所再発のリスクを検討した研究成果でした。具体的には、これまでの研究において、マージン設定は3mm未満とそれ以上で局所再発に差はなかったため、1mmではどうか、という内容です。
腫瘍サイズやレセプターなどのステイタスからも検討されていましたが、マージンのみに着目すると、組織学的に腫瘍細胞ネガティブの場合、10年後の局所再発は5.8％（n=1,121)、腫瘍境界ぎりぎり（1mm未満）だと10.6％（n=1,038)、ポジティブだと14.7％（n=365）という結果でした。
結論としては、1mm以上のマージンが確保されれば、1ｍｍ未満と比較して有意に局所再発リスクが下げられる、と報告されました。
あくまで境界が明瞭な腫瘍に限られるかもしれませんが、これだけクローズなマージン設定が可能と考えると、患者の身体的負担軽減に寄与するものとして大きく、今後の検証に期待が高まります。

本日も、引き続き、GHC根本のASCOレポートです。
ASCO3日目の模様です。

3日目は日曜日。会場であるMaCormick Place近くの公園では、がんのサバイバーによる「サバイバー・ウォーキング」が行われていました。
晴れ渡る青空の下、がん患者とその家族がいきいきとウォーキングを楽しむ姿がありました。こうした活動を通じて、現在がんと闘っている患者やその家族に勇気と生きる歓び、目標を沸き立たせる、サバイバーならではの応援の仕方ですね。日本でも最近、アメリカから「リレー・フォー・ライフ」が上陸し、ここ数年でイベントの回数がぐっと増えてきたように感じます。





さて、この日の演題をいくつか紹介します。

まずは「前立腺がん」。
前立腺がんは近年の統計（World J Urol 2008; 26: 211-218）によると、ハイリスク患者（cT2c以上 and/or PSA値20ng/mL以上 and/or GS8以上）の割合が、44%(1990-2000)→28%(2001-2003)→24%(2004-2007)と年々減少しており、「早期発見は当たり前、長期予後もあたりまえ」という状況になっています。皆さん、ご存知の通り、もともと進行が遅く、悪性度も比較的高くない悪性腫瘍で、早期発見によって非常に高い成果をみせているがん領域です。
世界的な流れとしては、長期予後の質をいかに高くコントロールできるか、という視点に入っているように感じました。


◎ハイリスク患者には放射線治療が必須？
Intergroup randomized phase III study of androgen deprivation therapy (ADT) plus radiation therapy (RT) in locally advanced prostate cancer (CaP) (NCIC-CTG, SWOG, MRC-UK, INT: T94-0110; NCT00002633).

少ないとはいえ、ハイリスク患者は当然いないわけではありません。そうした患者の術後予後をコントロールするために、ホルモン療法と放射線療法の組み合わせが考えられており、その長期予後調査です。
7年生存率で、放射線ありでは74%、放射線なしでは 66%(p=0.0331)とやや有意差が見られる結果となりました。ただ、別の基礎疾患や喫煙などの前立腺がん以外の要因で亡くなった数も無視できないため、それらの要因を除去したDisease Specific Survival （DSS：死因を前立腺がんと判断した生存率）を見ると、7年DSSは 、放射線ありで90%であるのに対し、放射線なしでは79%(p=0.001) と、明確な差が出ました。
少しでも進展が大きい前立腺がんには放射線治療の組み合わせが必須といえます。放射線照射施設を有しない医療機関では、地域医療連携によって術後の放射線照射が行われるよう、日本においても治療の標準化に向けた連携のあり方を考えさせられます。


続いて大腸がんから1題紹介します。
今回はKRASやBRAFといった遺伝子の変異に着目した演題が多く、分子標的薬のアプローチが進んでいることが実感させられました。

◎セツキシマブの効果は？
Cetuximab with chemotherapy (CT) as first-line treatment for metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies according to KRAS and BRAF mutation status.

厚労省でもこの3月にセツキシマブの投与にはKRASの変異を見極めるよう、通達を出しましたが、その裏付けとなる試験は多くが概出であり、今後確立されたものになるかと思います。
2010年度の診療報酬改定からセツキシマブがDPCに組み入れられ、KRAS遺伝子変異検査が保険適応になった現在、非常に着目される治療法ではないでしょうか。この試験では、もうひとつの着目遺伝子BRAFの変異について、検討されています。
この試験における化学療法とは、CRYSTAL試験がFOLFIRI、OPUS試験ではFOLFOX4であり、そのメタ解析になります。これまでKRAS変異同様、BRAF変異は化学療法に非常に強い耐性を示し、セツキシマブも効果が薄いと考えられてきました。しかし、この試験では、FOLFIRIもしくはFOLFOXといった標準的な化学療法と組み合わせることで、その効果を増強し、意味のある水準で全生存率などに差を認めました。依然としてBRAF野生型と同等の治療成績には至りませんが、臨床的にも有用な意味のある組み合わせとして、認知される可能性の高い組み合わせと考えます。


最後は乳がんに関する演題です。

◎センチネルリンパ節によって腋窩郭清の必要性を判断
Primary outcome results of NSABP B-32, a randomized phase III clinical trial to compare sentinel node resection (SNR) to conventional axillary dissection (AD) in clinically node-negative breast cancer patients.

主題は今年度の診療報酬改定からついに保険適用になり、手技の難しさや判断の難しさから簡単には導入できないとはいえ、その重要性が増しているセンチネルリンパ節生検です。
センチネルリンパ節転移を調査することは、腋窩郭清の必要性を判断するにあたって重要な意味を持ちますが、センチネルリンパ節の反応によらず、腋窩郭清を行ったほうが生存率が高いことはさまざまな試験から示されてきました。ただし、リンパ浮腫など術後QOLの観点からが、腋窩郭清を避けたいところで、その選択は難しくもあります。
また、センチネルリンパ節生検自体の侵襲も考慮し、いくつのセンチネルリンパ節を検査すればいいか、といったこともこれまで議論されてきました。
これらの効果のバランスを多角的に検討してきたのが、この研究です。
今回は結論として、5～10のセンチネルリンパ節検査において、すべてネガティブであれば
腋窩郭清を実施しなくとも、実施した軍との無病生存率、全生存率に差はなかったとしています。
きちんとコントロールされたプロトコルのもと、センチネルリンパ節生検が実施され、主腫瘍のサイズやタイプにもよりますが、適切な数正しく検査され、判断されるのであれば、不要な腋窩郭清は避けられうる、として、日本でも技術的訓練の促進・普及が望まれます。