事例紹介

病院改革、最後の決め手は当事者の意思

2015年01月01日

病院改革、最後の決め手は当事者の意思

病院名	長崎原爆病院	設立母体	公的病院
エリア	九州地方	病床数	297

病院名	長崎原爆病院
設立母体	公的病院
エリア	九州地方
病床数	297
コンサルティング期間	3年間

コンサルティング	ビジョン・戦略の策定増収増益・地域医療ビジョン下の病床機能戦略

コンサルティング

・地域医療ビジョン下の病床機能戦略

　長崎原爆病院では当初、病棟の建て替えに合わせて急性期機能を一層強化する方針を描いていましたが、地域包括ケア病棟を導入して急性期病院と慢性期病院を橋渡しする役割もカバーする方針に大きく転換しました。詳細なデータ分析を基に自病院の現実と地域医療の将来像を見つめなおした結果です。

全国屈指の病院密集地帯、急性期強化は妥当？

　同病院は１９５８年、原爆に被災した人たちの治療や健康管理をするために市が開設し、69年、日本赤十字社に移管されました。現在では、特に呼吸器、消化器、血液、乳腺、整形、泌尿器の治療が得意で、被爆医療を提供するだけでなく二次救急医療機関として救急患者も積極的に受け入れています。２０１４年度の診療報酬改定に向けた国の議論が大詰めの段階を迎えていたころ、同病院では15年11月の新病棟の着工に向けて、建て替え後の医療機能をどう整備するかが課題でした。

　そうした中で当初打ち出したのは、急性期の機能を強化して、地域医療支援病院に移行するというビジョンでした。そのためには、従来のハイケアユニット病床（８床）とは別に、特定集中治療室（ＩＣＵ）を２床、新たに整備する必要があると判断しました。

　しかし、同病院がある「長崎医療圏」は全国屈指の病院密集地帯。人口当たりの病床数は一般、療養、回復期リハビリテーションのすべての病床で全国平均を上回り、過剰傾向です（２０１２年11月現在）。しかも地域医療支援病院が同じ医療圏内に既に２つあり、圧倒的なシェアを誇る長崎大学病院がすぐ近くにあります。「急性期機能強化」の路線を決めた後に、医療の抜本改革を盛り込んだ社会保障・税一体改革のビジョンが打ち出されたこともあって、病院幹部はＩＣＵを整備すべきか慎重に検討を重ねていました。

ＩＣＵの新設は７対１維持に打撃

　ＧＨＣは同病院への本格的な支援を２０１３年11月に開始し、急性期機能の強化戦略が妥当かどうかの検証に直ちに着手、シミュレーション結果を踏まえてＩＣＵの整備と地域医療支援病院の申請を見送るよう提案しました。

　シミュレーションでは、同病院がもし地域医療支援病院になった場合、機能評価係数Ⅰによる評価（当時）は金額ベースで年６６００万円以上増えるという結果。これだけを見ると確かに魅力的なプランですが、問題は地域医療支援病院の承認要件にＩＣＵの整備が組み込まれている点です。ＩＣＵを２床運営するには常勤医師１人と共に、夜勤２人を含む看護師計14人（いずれも専任）の増員が必要です。看護師一人当たりの人件費を年５５０万円とするとこれだけで、６６００万円の増収インパクトを上回る年７７００万円の支出増になります。

　ＩＣＵの新設は、急性期病院にとってもう一つのリスクをはらんでいます。一般病棟に先駆けて重症患者を受け入れるため、一般病棟での受け入れ割合が引き下げられるのです。当時は２０１４年度の診療報酬改定で、７対１算定要件の重症患者のカウント方法を厳しくする方向性が固まりつつある時期でした。この要件が厳しくなり、重症患者をまずＩＣＵで受け入れる形にしてしまうと、一般病棟での重症患者の割合が一層落ち込んで、７対１の算定を維持するのが難しくなりまます。

入院期間は短縮、稼働率は向上… 地域包括ケア病棟の妙味

　急性期機能強化の代わりに検討した戦略は、中央社会保険医療協議会が２０１４年度改定で新設を決めたばかりの地域包括ケア病棟の導入でした。地域医療支援病院への移行以外の方法で急性期医療を強化し、全７病棟のうち１病棟（ 39床）を２０１４年10月、地域包括ケア病棟に移行させ、急性期病院と慢性期病院の橋渡し役も果たすというプランです。

　こうした方向性が固まり、地域包括ケア病棟を活用しだすと、一般病棟では在院日数の短縮にゆとりを持って取り組めるようになり、その上、重症患者の割合や診療報酬の単価がアップしました。地域包括ケア病棟の運用を開始してから４か月後の２０１５年２月の分析では、地域包括ケア病棟入院料に包括されるリハビリテーションの出来高収入を差し引いても、地域包括ケア病棟だけで年に約７５００万円の増収を見込めることが分かりました。